Medicina Basada en la Evidencia o Inteligencia Artificial

 

Medicina Basada en la Evidencia o Inteligencia Artificial

Primeamente, desde los años 90, ya Sackett y Guyatt decían que la Medicina basada en la Evidencia trataba de: obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Porque l a medicina giró alrededor de este concepto durante tres decadas , con grandes dificultades y a un altisimo costo.

Todo en Medicina debe demostrarse:  porqué un medicamento ?, porqué una cirugía ), porqué un examen de laboratorio ? o porqué una u otra maniobra ? Todo debe estar debidamente basado en evidencia. !!!

Qué es la MBE  (Medicina Basada en la Evidencia ) ?

MBE Significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática. Por competencia o maestría clínica individual se quiere significar la habilidad y el buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica cotidiana. MBE Significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática. (Guyatt 2019)  

El Dr. Guyatt agrega que debemos “Ser capaces de mirar críticamente la literatura médica para distinguir entre evidencia de mayor y menor calidad, para poder distinguir entre evidencia confiable y menos confiable y poder tomar decisiones sobre la base de la evidencia más fiable”

La mayor competencia se puede reflejar de muchas maneras, pero sobre todo en la realización de diagnósticos más efectivos y eficientes (evitando la multiplicación de estudios innecesarios, que vemos tan habitualmente), y en un trato humano que contemple los problemas, derechos y preferencias del paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su cuidado.

Otro hito relevante es que en 1993, se funda la Colaboración Cochrane bajo el liderazgo del doctor Iain Chalmers, organización sin ánimo de lucro, que a través del trabajo de miles de investigadores voluntarios, de todas partes del mundo genera un proceso riguroso y sistemático de revisión de las intervenciones en salud para facilitar la toma de decisiones que enfrentan los profesionales de la salud, los pacientes, los responsables de la formulación de políticas de salud y otros interesados, de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia.

 

 

El concepto original, se actualiza en 2002 por parte de Haynes Devereaux y .Guyatt cambiando el círculo de “experiencia clínica” a “estado clínico y circunstancias” y moviendo la experiencia clínica a los puntos de intersección de los tres nuevos círculos.

 

Las 5 A´s de la MBE

A partir de 2005 y gracias a los aportes de Bandari y Sackett y como parte de los trabajos de Guyatt Rennie y Struss(2007 y 2005 respect) se logra popularizar la regla de las 5 “A” para un “ciclo de evidencias” A partir de este punto,  se generan también modelos para la Psicología basada en la evidencia “PBE”,  el trabajo social basado en la evidencia PBETS y la enfermería basada en la evidencia EBE.

1.ASK. Así como hacer preguntas que se puedan responder.

2.ACQUIRE. Es encontrar la mejor evidencia.

3.APPRAISE. Hacer una evaluación crítica de la evidencia.

4.APPLY. Como actuar a partir de esa evidencia, aplicando los valores al paciente.

5.ASSESS. Así como la evaluación de los resultados resultantes de la decisión tomada.

 

Salud Pública basada en la Evidencia

Incluso ahora se habla de la Salud Pública basada en la evidencia. SPBE El marco  más comúnmente aplicado en SPBE es probablemente el de Brownson que usa un proceso de siete etapas

 

 

Desde la Salud Pública Basada en la Evidencia (SPBE) han surgido varios componentes nuevos (Brownson, Fielding y Maylahn 2009) :

• Tomar decisiones basadas en la mejor evidencia científica disponible  (tanto datos cuantitativos como cualitativos).
• Utilizar los datos y sistemas de información de manera sistemática.
• La aplicación de los marcos de planificación de programas (a menudo basada en la teoría de la ciencia del comportamiento).
• Involucrar a la comunidad en la evaluación y la decisión.
• Realizar evaluaciones profundas.
• La difusión de lo aprendido a los principales interesados y tomadores de decisiones.

A partir de estos antecedentes, Satterfield et al. Desarrollaron, en 2009, un modelo presuntamente transdisciplinario para la Práctica Basada en la Evidencia (PBE).

El modelo de PBE  revisado de Satterfield intenta una perspectiva transdisciplinaria. Incorpora avances y los intentos de abordar las deficiencias restantes más importantes de cada disciplina. El modelo se basa en un marco ecológico y hace hincapié en la toma de decisiones compartida.

Porque se utilizó un marco ecológico porque intervenir únicamente en los individuos a menudo no es suficiente para maximizar los beneficios a largo plazo para la población en su conjunto. Tanto el impacto sobre la población como el mantenimiento de la salud se puede mejorar mediante la intervención también en los niveles interpersonal, organizacional, comunitario, y de políticas públicas.

Un nuevo marco que incorpora la Organización y el Medio ambiente

El marco externo del nuevo modelo contiene el medio ambiente y los factores de la organización para crear un contexto cultural que modera la aceptabilidad de una intervención, su viabilidad, y el equilibrio entre la fidelidad y la adaptación que se necesita para una aplicación efectiva.

El medio Ambiente y la organización son importantes para las decisiones basadas en la evidencia en todas las disciplinas.

Las prácticas de enfermería, así como la viabilidad de las recomendaciones de práctica se modifican según las políticas, los acuerdos de compra y las afiliaciones. Debido a que es una ciencia social, el trabajo social incorpora naturalmente atributos del entorno del cliente en el plan de atención.

Con el objetivo de prevenir enfermedades en las poblaciones, las intervenciones de salud pública deben ser implementadas a través de las organizaciones y comunidades. Aunque en menor medida, el contexto se incorpora en la toma de decisiones incluso cuando el tratamiento se centra en el paciente individual, como en la medicina y la psicología.

El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de un paciente pueden requerir un mayor énfasis en las características del paciente y del proveedor, con un menor papel para el contexto.

Pero será en realidad el modelo de Guyatt y Strauss un modelo trans-disciplinar  ?

• Primer lugar, nos encontramos con que la toma de decisiones no era una habilidad o intuición inherente a un profesional en particular. Más bien, un proceso sistemático de toma de decisiones que combina la evidencia con el paciente, los recursos y el contexto.
• Segundo lugar, nos pareció que el énfasis central en la pericia del médico era incompatible con la falta de apoyo empírico a la idea de que el desempeño del practicante mejora con la experiencia.
• Tercer lugar, hemos puesto la toma de decisiones en el centro de la figura para demostrar las grandes dificultades y desafíos prácticos para conciliar las múltiples variables necesarias para tomar decisiones basadas en la evidencia sobre la atención clínica, la salud pública o las políticas públicas.

La evidencia a menudo está en desacuerdo con las preferencias de un paciente o de una población. Del mismo modo, los recursos (incluyendo la experiencia) pueden no estar disponibles para ofrecer lo que demandan tanto las pruebas como las preferencias del paciente / de la población.

Al poner de relieve los matices de la recopilación de datos y la toma de decisiones en las diferentes disciplinas (por ejemplo, subrayando las preferencias de los pacientes en la asistencia de enfermería, con más ponderación cuantitativa en medicina), proporcionando un modelo transdisciplinario que representa por igual las distintas aportaciones, un médico que use el nuevo modelo de MBE puede discutir con mayor colaboración los problemas y conflictos que surgen.

Por otra parte, la aparición de estos conflictos puede ayudar a los formuladores de políticas a dirigir recursos a la formación de proveedores, a la educación de los pacientes y al desarrollo de las comunidades.

 

• Finalmente, estamos comprometidos con un modelo de práctica de asistencia médica colaborativa en el cual las decisiones de salud no son únicamente del médico, sino que son compartidas entre el médico (s), clientes, y otros actores implicados.

Resumiendo,  en la Medicina Basada en la evidencia tenemos:

a.) Las cinco etapa de la MBE (tambien conocidas como las 5 A´s)

b.) La pregunta Clínica. En que consiste la pregunta clinica ? Esa pregunta que es la que da origen al proceso y que debe tener caracteristicas especiales, luego esa pregunta debe reunir 4 elementos que conocemos con  el acrónimo “PICO”, y  que son las partes en las que se divide la pregunta clínica

c.) La pirámide de la evidencia. Así, el próximo paso es considerar una pirámide que incorpora un conjunto de recursos que son esenciales para un modelo de MBE.  Dentro de estos recursos se encuentran: estudios, sinopsis, revisiones sistemáticas, etc.

d.) Recursos informativos. Ahora,  en cada piso de la pirámide encontramos un conjunto de recursos dentro de los que podemos buscar y encontrar mas y mas evidencia para nuestro modelo de MBE (Medicina Basada en la Evidencia)  El siguiente cuadro ayuda a responder la pregunta:  cómo buscar mas evidencia ?

e )Niveles de Exigencia.  La Universidad de Oxford por su parte tambien ha logrado establecer un ranking relacionado con los Niveles de Evidencia

 

f.) Grado de evidencia. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Es una guia que establece Niveles de Evidencia o el Grado de Evidencia.  La guía basada en la evidencia contiene un grupo de recomendaciones gradadas para la práctica clínica, resultantes de la búsqueda exhaustiva de la literatura y la evaluación de la calidad individual de los estudios (son precisamente los estudios,  los primeros en calificarse y clasificarse según su fortaleza)

g. ) Grados de Recomendación, Niveles de verosimilitud

Es el BIG DATA un aliado o una amenaza para la MBE ?

Entonces en un modelo mucho mas maduro pero hasta cierto punto dificil de alcanzar para todos los servicios de salud en el mundo, el modelo EBM tiene una nueva “amenaza”. “El BIG DATA“. que “parece ser” una alternativa poderosa y tentadora.

No olvidemos que:  La medicina basada en la evidencia y los BIG DATA representan dos enfoques muy diferentes en la producción de evidencia o pruebas.

Porque comprender la diferencia  entre datos, información y conocimiento es necesario,  para cerrar la brecha entre El Big Data y la medicina basada en evidencia.

Sinergias entre el BIG DATA y la MBE

La diferencia más importante entre EBM y Big Data, es que la MBE prioriza el control explícito del sesgo tanto en la recogida de datos como en el análisis para maximizar la validez interna.

Por el contrario, los enfoques de Big Data,  rara vez implican un protocolo dirigido a la recopilación de datos, aún así tienen como objetivo maximizar la precisión y la validez externa por la máxima de “más datos es mejor que buenos datos”. (aunque este es un enfoque muy radical y que no compartimos todos los cientificos de Datos)

Entonces,  el futuro como en muchos ámbitos,  que nos tiene preparado el  denominado “Big Data” y la Inteligencia Artificial  va a cambiar la forma de trabajar de los médicos y  en un futuro muy cercano, esa inteligencia artificial (IA) superior o singularidad será como un “oráculo” al que habrá que consultar si la decisión que toma un médico es la correcta.

Al ciudadano esto le parece algo de película de ciencia-ficción, y seguramente les genera atracción y rechazo, porque se pierde el sentido humano de la relación entre medico y paciente.

.Mientras tanto, nos tocará buscar esa difícil transición  donde se logre,   que los profesionales que trabajan con métodos de MBE, busquen socios en la ciencia de los datos para explotar la disponibilidad de datos nuevos, a gran escala, y para ampliar su caja de herramientas con métodos de aprendizaje automático que pueden ofrecer enfoques más rápidos, menos costosos y más potentes en la generación de evidencia o pruebas en algunas circunstancias.

Por otra parte,  los científicos de BIG DATA a menudo provienen de fuera del campo de la salud, porque harían bien en asociarse con investigadores clínicos que tienen el conocimiento de la enfermedad para ajustar las fuentes de sesgos y reconocer señales espurias.

La combinación de estas 2 formas de conocimiento ofrece el mejor camino para la ampliación y el fortalecimiento de los conocimientos base de la medicina clínica.

Artículo escrito y adaptado por Juan I. Barrios Arce de diversas fuentes.